法人代表

***

地址

本市***路**號

電話

********

聯(lián)系人

**

地址

本市***路**號

電話

********

廣 告 主 名 稱

法人代表

***

地址

本市***路**號

電話

********

陣地單位

***有限公司

地址

本市***路**號

電話

********

設 置 地 點

***路 **   號（近               ）

廣告形式（結構）

***

廣告內容

***

設 置 部 位

（ ）屋頂  （ ）墻面  （ ）地面

制 作 材 料

***

設 置 數(shù) 量

**

申請設置期限

****年**月 ** 日至****年 **月 **  日

廣 告 性 質

（ ）公益  （ ）商業(yè)  （ ）公商兼有

設施規(guī)格

桿(柱)高  *   米，桿(柱)直徑     米

(廣告體)高   *   米、寬   *   米、長   *   米、半徑       米

廣告總面積

** 平方米

公開類別

□ 公開

□ 不公開

屬于國家秘密 □

屬于商業(yè)秘密 □

屬于個人隱私 □

屬于其他不予公開的情形：               。

注：1，不選視為同意公開。

2，根據(jù)《中華人民共和國政府信息公開條例》、《上海市政府信息公開規(guī)定》，由受理機關最終確定公開類別。

承諾

我（單位）知曉申請該項許可應當具備的條件以及提交虛假材料應當承擔的法律責任，以上提交的申請材料和填寫內容真實。如獲批準，將嚴格按照行政許可決定書、戶外廣告設置技術規(guī)范及相關照明規(guī)范等設置戶外廣告設施，并按照管理要求承擔安全管理責任。設置期限到期后，在規(guī)定時間內自行拆除。不按照規(guī)定設置戶外廣告設施的， 愿承擔相應法律后果。

申請人：（簽名/蓋章）                  年   月   日

 申請人：（簽名/蓋章）                  年   月   日

預受理編號

***

預受理時間

********

預受理人

**